Форма обновления информации в Украинском РЕЕСТРЕ

Ваше регистрационный номер ID указан в уведомлении электронной почтой, состоит из 2 букв и 3 цифр - UAххх
(для номера меньше 10, заполняется нулем).
Если вы не получаете электронную почту или не знаете Ваш ID, свяжитесь с Фондом любым удобным Вам способом.

Идентификационный номер Имя Фамилия ответственного за регистрацию  
Дата актуальности данных обновления Вашей анкеты
День DD/Месяц MM/Год YYYY: //

Если у Вас изменились почтовый адрес, телефон, электронная почта или Вы желаете указать их еще раз заполните поля ниже

  Город 
  Страна 
 Телефон, мобильный телефон  
  Ваш email

 Почтовый индекс  

 Ваш почтовый адрес  

 

 

Диагностический раздел
Формулировка диагноза согласно медицинского заключения (указать если изменился согласно записсям в медицинской карте и с какого числа)

История (все поля обязательны к заполнению)

Возраст начала симптомов СМА (подсчитайте месяцы): месяцев
Возраст подтверждения генетическими методами диагноза СМА(подсчитайте месяцы): месяцев
Самостоятельное сидение не достигнуто
достигнуто в месяцев
неизвестно
Самостоятельная ходьба достигалась в месяцев
не достигнута
неизвестно
На момент заполнения анкеты может самостоятельно не достигнуто
сидеть (более 3 минут без поддержки)
ходить (6 метров тест)
Использование трубки для кормления не используется
назальная
гастроэнетральная
Использование кресла или коляски (если старше 3 лет) используется с лет
не используется
Потеря возможности ходить самостоятельно в возрасте лет
Функция внешнего дыхания FVC

День DD/Месяц MM/Год YYYY

/ / значение в %

Респираторные проблемы
Сколиоз есть (нет), хирургия:

Дополнительно сообщаю

Введите код, который вы видете здесь: 953648999