| 1. |
Даете ли Вы разрешение хранить ваши данные в национальном Реестре в Украине и передавать их (в форме, идентифицируемой только кодом) в Европейский Реестр, где они могут использоваться для исследования и для планирования клинических испытаний? |
| |
НЕТ
ДА |
| 2. |
Если мы получаем информацию относительно проектов TREAT-NMD или другую полезную информацию, связанную с вашей болезнью, хотели бы Вы получать её? |
| |
НЕТ
ДА |
| 3. |
Если мы получаем информацию о клиническом испытании, в котором Вы могли бы принять участие, хотели бы Вы быть информированными об этом?
(Пожалуйста, отметьте, что, даже если координаторы клинического испытания полагают, что Вы могли бы участвовать в испытании, вполне возможно, что позже окажется, что Вы не соответствуете критериям включения. Пожалуйста, также имейте в виду, что, если мы сообщаем Вам о существовании испытания, это не подразумевает, что мы подтверждаем Ваше участие в нем. Чтобы участвовать в любом испытании, Вы должны будете заполнить отдельное соглашение на основе предоставления полной информации.) |
| |
НЕТ
ДА |
| 4. |
Для уточнения Ваших данных, мы должны будем связываться с Вами один раз в год и задавать вопросы об изменениях в Вашем состоянии. Согласны ли Вы получать подобные формы один раз в год для заполнения и отправки нам? |
| |
НЕТ
ДА |
| 5. |
Если возникают какие-нибудь существенные изменения в ваших данных (например изменение адреса, или изменений в вашем медицинском статусе), которые происходят в период между обновлениями, сообщите ли Вы нам об этом? |
| |
НЕТ
ДА |
| |
Я полностью понимаю, что такое Реестр. Я понимаю, какую информацию я должен предоставлять для Реестра. Я понимаю, какую информацию буду получать от представителей Реестра. Я имел возможность задать вопросы, и на все мои вопросы получены удовлетворяющие меня ответы. Я получил экземпляр этой формы (информированного согласия и информации для пациента). Своей подписью я подтверждаю все вышеперечисленное и даю согласие на участие в этом Реестре. |
| |
На основании Закона Украины "О защите персональных данных" (от 01.06.2010 номер 2297-VI) своей подписью в этой секции Вы даете документированное согласие на обработку Ваших персональных данных, данных о здоровье согласно объявленных выше целей: |
| |
Подпись участника |
| |
Категория
|
| |
Имя Отчество Фамилия участника
|
| |
Почтовый индекс
Город
Страна
|
| |
Ваш почтовый адрес
|
| |
Телефон
Ваш email
|
