Внимание

Прежде чем заполнить форму, Вы признаете, что ознакомились с информацией о Реестре, и согласны с положениями Информационного согласия пациента Отправка почтой заполненных форм обязательна

Обращаем Ваше внимание, что все поля обязательны для заполнения

1.
Даете ли Вы разрешение хранить ваши данные в национальном Реестре в Украине и передавать их (в форме, идентифицируемой только кодом) в Европейский Реестр, где они могут использоваться для исследования и для планирования клинических испытаний?
  НЕТ ДА
2. Если мы получаем информацию относительно проектов TREAT-NMD или другую полезную информацию, связанную с вашей болезнью, хотели бы Вы получать её?
  НЕТ ДА
3.

Если мы получаем информацию о клиническом испытании, в котором Вы могли бы принять участие, хотели бы Вы быть информированными об этом?

(Пожалуйста, отметьте, что, даже если координаторы клинического испытания полагают, что Вы могли бы участвовать в испытании, вполне возможно, что позже окажется, что Вы не соответствуете критериям включения. Пожалуйста, также имейте в виду, что, если мы сообщаем Вам о существовании испытания, это не подразумевает, что мы подтверждаем Ваше участие в нем. Чтобы участвовать в любом испытании, Вы должны будете заполнить отдельное соглашение на основе предоставления полной информации.)

  НЕТ ДА
4.
Для уточнения Ваших данных, мы должны будем связываться с Вами один раз в год и задавать вопросы об изменениях в Вашем состоянии. Согласны ли Вы получать подобные формы один раз в год для заполнения и отправки нам?
  НЕТ ДА
5.
Если возникают какие-нибудь существенные изменения в ваших данных (например изменение адреса, или изменений в вашем медицинском статусе), которые происходят в период между обновлениями, сообщите ли Вы нам об этом?
  НЕТ ДА
 
Я полностью понимаю, что такое Реестр. Я понимаю, какую информацию я должен предоставлять для Реестра. Я понимаю, какую информацию буду получать от представителей Реестра. Я имел возможность задать вопросы, и на все мои вопросы получены удовлетворяющие меня ответы. Я получил экземпляр этой формы (информированного согласия и информации для пациента). Своей подписью я подтверждаю все вышеперечисленное и даю согласие на участие в этом Реестре
  Подпись участника
 
Категория 
  Имя Отчество Фамилия участника  
  Почтовый индекс   Город  Страна 
  Ваш почтовый адрес  
 

Телефон  

Ваш email 


  Введите код, который вы видете здесь: 253647


Отправка почтой заполненной формы Информационного согласия пациента обязательна